摘要：随着前列腺癌的发病率以及检出率不断上升，人们开始越来越关心前列腺癌--这一严重危害男性健康的恶性肿瘤。前列腺特异性抗原（PSA）作为前列腺癌的首选肿瘤标志物，其在前列腺癌的筛查、诊断、治疗评估以及肿瘤复发检测有着重要意义。本文简述了前列腺特异性抗原的特征及其与前列腺癌的关系。

关键词：前列腺癌；PSA ；PSAD；f-PSA/t-PSA

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一。在美国，前列腺癌的发病率排在男性恶性肿瘤的第1位，病死率是11％，仅次于肺癌，列在肿瘤性死亡的第2位。在全球范围，前列腺癌的发病率排在男性恶性肿瘤的第3位。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化和饮食结构改变等因素，近年来前列腺癌发病率呈明显上升趋势^[1]。因此早发现、早诊断、早治疗成为了前列腺癌筛查和治疗的关键。目前血清中前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)已成为前列腺癌的首选标志物，PSA及相关指标已被广泛应用于临床上前列腺癌的筛查、诊断，治疗效果评估、肿瘤复发检测等。

1.PSA概述

1.1 PSA特征

PSA是激肽释放酶基因家族中的一种丝氨酸蛋白酶，相对分子质量为34KD，是一种具有237个氨基酸残基的单链糖蛋白。PSA由前列腺上皮细胞产生，存在于前列腺腺泡、腺管上皮和精液中，具有较高的组织特异性和敏感性。正常情况下富含PSA的前列腺腺泡内容物与淋巴系统间存在着由基底膜、基底细胞和内皮层构成的屏障，仅仅只有极小的一部分通过扩散作用通过淋巴系统弥散到血液循环，所以外周血中PSA浓度很低^[2]。当该屏障被破坏或者前列腺导管系统周围环境的屏障通透性改变后，PSA可以进入外周血，从而导致血清中PSA升高。

1.2导致血清中PSA升高的原因

导致血清中PSA升高的原因有很多，主要通过破坏前列腺原有生理屏障的完整性的方式引起PSA入血，从而导致血清中PSA水平异常升高。以下列举引起血清中PSA升高的因素：(1) 前列腺癌即PCa；(2)前列腺炎(3) 良性前列腺增生即BPH (4)前列腺物理检查（直肠指诊、前列腺按摩、经直肠前列腺B超等）会刺激PSA的异常分泌；(5)近期的导尿和尿道膀胱镜检查、近期的前列腺穿刺活检或前列腺手术(6)尿路系统感染尤其是膀胱感染(7)年龄因素：前列腺会随年龄增长而增大，所以PSA值也会随年龄的增长逐渐升高；(8)性生活可以使体内PSA的水平升高。

1.3 PSA具有组织特异性而非癌特异性

2.PSA与前列腺癌的关系

2.1血清中PSA浓度与前列腺癌风险有密切关系

1994年美国的FDA官方通过PSA用于前列腺癌的筛查，并取4.0ng／mL作为其正常的上限值,然而不能将4.0ng／mL作为前列腺癌的诊断指标界限。有研究表明，对10523个PSA大于4.0ng／mL或者直肠指诊及经直肠超声怀疑有前列腺癌的患者进行前列腺穿刺活组织检查，以下是前列腺癌检出率与PSA值的关系：PSA 0-0.9 ng/mL,0.2%(9/3858)；1-1.9 ng/mL，1.3%（43/3305）；2-2.9 ng/mL，2.2%（29/1314）;3-3.9 ng/mL,6.3（46/734）;4-9.9 ng/mL,21.7%(238/1095);PSA>10 ng/mL,52.1%（113/217）^[4]。另一个研究有着相对高一些的前列腺癌检出率（2122/26111），前列腺癌检出率与PSA值得关系如下：PSA 0-1 ng/mL，1%；PSA1.1-2.5 ng/mL，8%；PSA2.6-4.0 ng/mL，20%；PSA4.1-10 ng/mL，31%；PSA>10 ng/mL，56%^[5]。从这两项研究可以看出：当PSA<4.0 ng/mL时，前列腺癌的检出率较低；PSA在4.0-10.0 ng/mL之间，大概20-30%的患癌几率；PSA在10 ng/mL以上，患癌几率才相对较高。相似的研究还有很多，前列腺癌检出率尽管有些许差异，但是均表明了随着PSA值得增加，患前列腺癌风险的几率也相应的增加。

2.2转移性前列腺癌与PSA筛查的关系

有研究对过去12年来自四个欧洲前列腺癌随机筛查研究中心的76813名男性进行了转移性前列腺癌的发生率评估（通过影像学或者PSA>100ng/mL来确诊转移性前列腺癌）。结果显示666名男性被检测出患有转移性前列腺癌，其中256名来自PSA筛查组，剩下的410名来自对照组，对数据进行统计学分析表明:通过PSA筛查能够明显减低转移性前列腺癌的发生率^[6]。

2.3 PSA相关指标f-PSA/t-PSA、PSAD在前列腺癌诊断中的意义

2.3.1 f-PSA/t-PSA

血清中PSA有两种存在形式，即游离型前列腺特异性抗原（f-PSA）和结合型前列腺特异性抗原（c-PSA），其中f-PSA只占10%-20%。当t-PSA（总PSA）处于诊断灰区（4-10ng/ml）时，f-PSA/t-PSA的比值可提高诊断的特异性与敏感性。研究表明，当血清中t-PSA的数值位于诊断灰区时，用f-PSA与t-PSA比值为0.15作为临界值，其敏感度和特异度分别为79．12％和88．05％，所以可以来鉴别良性前列腺疾病与前列腺癌^[2]。在兼顾检测敏感性与特异性的基础上，很多学者认为0．16作为临界值更为可取，既可诊断出90％的PCa患者，结合直肠指诊检查又可以降低不必要的穿刺活检率。目前临床上也大都采用0.16作为f-PSA与t-PSA的比值临界值。

2.3.2 PSA密度（PSAD）

PSA密度即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积可以通过直肠超声测定计算得出。早期PCa可以通过破坏前列腺生理屏障而直接增高血清PSA，但是对前列腺体积影响不大；相应的BPH是通过由于前列腺增生从而前列腺体积增大，具有更多数量的上皮细胞分泌PSA，使得血清PSA升高。因此PCa的PSAD应高于BPH，故可以用PSAD来鉴别前列腺癌与BPH

2.4 PSA在前列腺癌疗效评估以及肿瘤复发检测中的应用

在诊断前列腺癌后，PSA可以用于评估治疗疗效以及检测肿瘤复发情况^[3]。如采用前列腺癌根治切除术，则术后PSA在血清中的水平很快降低至不可测状态，这说明切除术达到了治疗目的。术后5年内应每3-6个月检测1次PSA水平，5年后应该每年检测一次，以此来检测肿瘤的复发情况。如果在此期间，PSA的水平增至可测水平甚至更高，则表明前列腺癌复发。如果采用其他治疗手段（放疗、化疗），则通过检测血清中PSA的水平来评估治疗效果，PSA持续降低并在相对短的时间内恢复至正常水平，则说明治疗有效。而对于转移性前列腺癌，通过去势治疗（雄激素剥夺治疗）后，可通过检测PSA水平下降程度来评估其治疗效果。

3.0临床上前列腺穿刺活检指征

  目前经直肠超声引导下的直肠或者会阴部前列腺穿刺活检已成为公认的最成熟、最常用的穿刺方法。前列腺穿刺活检指征有：（1）直肠指检发现结节，任意PSA值均需要进行穿刺活检（2）PSA>10ng/ml,任意f-PSA/t-PSA或PSAD值（3）PSA在4-10ng/ml之间，f-PSA/t-PSA或PSAD值异常时（4）PSA在4-10ng/ml之间，f-PSA/t-PSA或PSAD值正常时，B超发现前列腺低回声结节或者MRI发现异常信号时需要进行穿刺活检，如果影像学无异常，则应严密随访。此外，当第一次穿刺结果为阴性，有下列情况的需重复穿刺：①PSA>10ng/ml,任意f-PSA/t-PSA或PSAD值②PSA在4-10ng/ml之间，f-PSA/t-PSA或PSAD值异常或直肠指检和影响学异常。

4.总结

PSA作为临床上目前运用最广泛的前列腺癌肿瘤标志物，有着较高的特异性和敏感性，于此同时，通过与PSA相关指标（f-PSA/t-PSA、PSAD）的联合运用可以提高PSA对前列腺癌诊断的敏感性。然而目前临床上前列腺癌的诊断模式依然是PSA加前列腺穿刺活检模式，并且在今后相对长的一段时间内，PSA仍将是前列腺癌诊断的主要肿瘤标志物。

参考文献

[1].  李鸣等, 论著中国部分市县前列腺癌发病趋势比较研究. 中华泌尿外科杂, 2009. 30(6): 368-370.

[2].  许海楠等, PSA及其相关指标与前列腺癌的诊断. 医学综述, 2010. 16(12): 1823-1825.

[3].  杨华旺, 姚庆祥与刘春雨, 前列腺特异性抗原筛查与前列腺癌. 医学综述, 2012(03): 374-376.

[4].  SCHR DER, F.H., et al., PROSTATE CANCER DETECTION AT LOW PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN. The Journal of Urology, 2000. 163(3): 806 - 812.

[5].  ANTENOR, J.A.V., et al., RELATIONSHIP BETWEEN INITIAL PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN LEVEL AND SUBSEQUENT PROSTATE CANCER DETECTION IN A LONGITUDINAL SCREENING STUDY. The Journal of Urology, 2004. 172(1): 90-93.

[6].  Fritz H. Schröder, J.H.S.C., Screening for prostate cancer decreases the risk of developing metastatic disease: findings from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur urol, 2012. 62: 745-751.